困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴

资格认定“跨省通办”申请表

申请人

姓名

联系
电话

性别

男(  ) 女(  )

（粘贴照片 ）小二寸

身份证
号码

婚姻
状况

未婚(  ) 已婚(  )
丧偶(  ) 离婚(  )

出生
日期

户口
性质

居民户口(  ) 非农户口(  )
农业户口(  )

户口
地址

  县（市、区）        乡镇（街）       村(社区）      屯（委）    组

残疾
类别

视力残疾(  )  听力残疾(  )
言语残疾(  )  肢体残疾(  )
智力残疾(  )  精神残疾(  )
多重残疾(  )

残疾
等级

一级残疾(  )  二级残疾(  )
三级残疾(  )  四级残疾(  )

残疾
证号

发证
时间

代办人
姓名

代办人电话

生活自理能力

有生活自理能力(  )
有部分生活自理能力(  )
无生活自理能力(  )

劳动
能力

有劳动能力(  ) 
部分丧失劳动能力(  ) 
完全丧失劳动能力(  ) 

文化
程度

小学(  ) 初中(  ) 普通高中(  )

中等职业教育(  ) 专科(  )
大学本科(  ) 研究生(  ) 其它(  )

家庭
人口

家庭
年收入

监护人
姓名

联系
电话

享受低保情况

城市低保(  )
农村低保(  )

低保证
编号

低保证
发证时间

享受福利性补贴情况

跨地

申请
情况

符合申请困难残疾人生活补贴：是(  ) 否(  )
符合申请重度残疾人护理补贴：是(  ) 否(  )

申请地：     省      县（市、区）     乡镇（街）     村(社区）    屯（委）  组

申请人时间

年      月     日

户籍地

乡镇（街道）初审意见

经初审，同意享受                   。

经办人：           民政助理：           主管领导 ：            单位（公章）：

                         年     月     日

户籍地

县（市、区）残联
审核意见

经审核，同意享受                  。

经办人：           复核人：            主管领导 ：           单位（公章）：

                         年     月     日

户籍地

县（市、区）民政审定意见

经审定，同意享受                  。

经办人：           复审人：           主管领导 ：           单位（公章）：

                         年     月     日

备注